Председателю (председательствующему по делу)

                               _____________________________ районного суда

                               Заявитель: _________________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                               адрес: ____________________________________,

                               телефон: _____________,

                               Представитель заявителя: ___________________

                                                              (Ф.И.О.)

                               адрес: ____________________________________,

                               телефон: _____________,

                               уголовное дело № ___________________________

Заявление

о предоставлении свидания с осужденным

Я, _________________________, являюсь близким родственником (указать родство)
                            Ф.И.О. заявителя

_______________________________________________________, осужденного приговором

               Ф.И.О. осужденного, дата рождения

__________________________________ от "__"____  г. по ст. ____ Уголовного кодекса РФ

                                           наименование суда

к ______________________лишения свободы, что подтверждается ___________________.

Приговор суда не обращен к исполнению.

В соответствии со ст.395 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации прошу  разрешить  мне  свидание с осужденным ___________________________________,

                                                                                                                     Ф.И.О. осужденного, дата рождения

содержащимся под стражей в следственном изоляторе   ___________ № _____.

Приложения:

1. Копия документа, подтверждающего родственные отношения.

2. Доверенность представителя от "__"____ г. №__ (если заявление подписывается представителем заявителя).

3. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

    "__"______ __ г.     Заявитель (представитель):   _______/__________________

                                                                                           подпись            Ф.И.О.

для сведения: В соответствии со ст.395 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации до обращения приговора к исполнению председательствующий в судебном заседании по уголовному делу или председатель суда предоставляет по просьбе близких родственников, родственников осужденного, содержащегося под стражей, возможность свидания с ним.